背景：尽管肥胖与各种疾病风险增加之间存在关联，但有报道称肥胖可以改善心血管疾病患者的死亡率。然而，到目前为止，它对非心脏手术后心肌损伤(MINS)患者的影响还没有得到评估。近期一项临床研究观察了高体重指数与非心脏手术后心肌损伤死亡率的关系，研究结果发表于2021年4月《ANESTHESIA AND ANALGESIA》杂志。

方法：在2010年1月至2019年6月35269名成年患者的非心脏术后心肌肌钙蛋白检测数据中，5633（16.0%）位患者术后肌钙蛋白I（cTn I）峰值超过99%上限参考值40ng·L−1，诊断为MINS。根据体重指数（BMI）将MINS患者分为正常组(18.5~25 kg/m2) 3246例(57.6%)，低BMI组(<18.5 kg/m2) 425例(7.5%)，高BMI组(≥25 kg/m2) 1962例(34.8%)。主要观察术后第一年和30天内的死亡率。

结果：调整混杂因素后，高BMI组1年内死亡率明显低于正常组(14.8%vs20.9%；危险比[HR] 0.75；95%置信区间[CI] 0.66~0.85；P<0.001)，与低BMI组相比(14.8%vs25.6%；HR：0.56；95%CI，0.48-0.66；P<0.001)，差异有统计学意义。

结论：高BMI可能与MINS死亡率降低有关，需要进一步的研究来支持这一发现。

肥胖是影响健康的一个主要问题，已被认为是高血压、心力衰竭和缺血性心脏病等多种心血管疾病的危险因素之一。虽然BMI在正常范围内的普通人群死亡率是最低的，但大量研究报告了一种“肥胖悖论”，即肥胖患者在各种的临床环境下表现出更好的临床结果。特别是患有缺血性心脏病的肥胖患者，如稳定型心绞痛或急性冠脉综合征，尽管肥胖本身是这些疾病发展的危险因素之一，但其死亡率低于正常或低体重的患者。

最近的研究表明，MINS与术后前两年的心血管事件和死亡率显著相关，比基线风险增加了5倍。据报道，MINS的患病率超过20%，已成为与术后死亡率相关的主要疾病。在既往的研究中，肥胖合并心肌梗死的患者表现出更好的临床结果，但这种现象从未在MINS的背景下进行评估。

1 方法

1.1研究人群和数据管理

这是一项观察性研究，研究得到了机构审查委员会(SMC2019-08-048)的批准，使用三星医疗中心非心脏手术肌钙蛋白(SMC-TINCO)登记数据进行，该登记是一个大型、单中心、已确定的队列，由43019名连续患者组成。符合条件的患者包括在2010年1月至2019年6月期间在韩国首尔三星医疗中心(Samsung Medical Center)的非心脏手术前评估期及非心脏手术后30天内至少测量了1次肌钙蛋白I(CTn I)的患者。从该登记中，有术后cTn数据的成年患者被识别出来。选择术后30天内cTn峰值升高超过第99个百分位数上限参考值的患者为MINS患者。排除有非缺血性病因的患者，如脓毒症、肺栓塞、心房颤动、心律转复或慢性升高。研究人群根据术前BMI分为正常组、低BMI组和高BMI组。术前BMI≥25 kg/m2定义为高BMI，BMI<18.5 kg/m2定义为低BMI。在高BMI组中，根据美国疾病预防控制中心(CDC)的指南，BMI≥为30 kg/m2的患者被进一步划分为肥胖患者。根据国际疾病分类编码，通过手动审阅术前评估表来确定患者的病史和潜在疾病。

SMC-TINCO登记处的所有数据都是使用三星医疗中心的“临床数据仓库达尔文-C”提取的，这是一个电子系统，为调查人员从机构电子档案系统中搜索和检索已确认身份的医疗记录而构建。提取的术前评估表和出院笔记由训练有素的调查人员手动审查，以组织住院期间的基线特征和临床事件。对于我们以外的机构死亡率数据，该系统中的数据始终通过韩国国家统计局的国家人口登记处进行验证和更新，并使用唯一的个人识别码进行更新。

1.2研究终点

主要研究终点是第一年的全因死亡率。作为次要终点，评估了30天内全因死亡率。手术后1年、30天内的死亡率被归类为心血管病或非心血管病，心血管病死亡率定义为死于心肌梗死、心律失常、心力衰竭、中风或血管原因。所有没有无可争辩的非心血管原因的死亡都被认为是心血管死亡。

1.3围术期管理和cTn I测量

围术期管理遵循当前指南方案。根据目前的指南，常规的围手术期cTn I测定被推荐用于中等或高风险手术或至少有一种主要心血管危险因素的患者，如缺血性心脏病、心力衰竭、中风(包括短暂性脑缺血发作)、胰岛素治疗的糖尿病或慢性肾脏疾病。对于有较小风险因素的患者，cTn的测定由主治医生根据年龄或最近怀疑有缺血性疾病的症状进行。使用带有TNI-Ultra免疫分析的自动分析仪(Advia Centaur XP，Siemens Healthcare Diagnostics，德国Erlangen)。厂家提供的检测下限为6 ng·L−1，99%参考上限的40ng·L−1。

1.4统计分析

对于分类变量，数据以均值±标准差(SD)表示，对于连续变量，以四分位间距(IQR)或中位数(IQR)表示。基线特征比较采用方差分析或KruskalWallis检验。为了评估根据BMI肥胖与死亡率相关的假设，我们以成对方式比较了正常BMI、低BMI和高BMI组的死亡率。

为了比较1年和30天内的死亡率，我们使用加权Cox比例危险回归模型和治疗加权的逆概率(IPTW)，进行了严格的调整，通过平衡三组之间的变量，以最大限度地提高研究能力。在调整中保留的23个变量包括年龄、男性、cTn达到峰值的天数、吸烟、心脏合并症(如高血压、冠状动脉疾病、心律失常和瓣膜病)、Charlson合并症指数、术前用药和管理、手术类型和手术变量（如全身麻醉、急诊手术、手术时间、术中正性肌力药物的使用和红细胞输注）。我们采用术后Bonferroni矫正法，将主要结果的α水平维持在0.05，三组间比较的显著性标准为0.0167(0.05/3)，并以98.3%的置信区间(CI)报告死亡风险作为危险比(HR)。采用Kaplan-Meier估计构建3组患者的生存曲线，并与对数秩和检验进行比较。我们还根据BMI构建了平滑的HR图。在敏感性分析中，我们假设未测量的混杂因素的发生率为40%，并根据未测量的混杂因素与BMI和死亡率的关系来估计HR和CI的变化。

2 结果

2.1患者特征

来自队列中共计43019名患者，我们排除了1154名年龄小于18岁的患者和6596名术后未进行cTn测量的患者。在35296例成人术后cTn测定中，29394例cTn正常，242例cTn升高归因于非缺血性原因，MINS发生率为16.0%(35296例中5633例)。最终将5633例成人MINS患者按BMI分为3组：正常组3246例(57.6%)，低BMI组425例(7.5%)，高BMI组1962例(34.8%)，见图1。

术前cTn，正常组为2.3%(75/3246)，低BMI组为1.2%(5/425)，高BMI组为10.3%(1962/202)。冠状动脉造影确诊的I型心肌梗死发生率正常组为2.3%(75/3246)，低BMI组为1.2%(5/425)，高BMI组为10.3%(1962/202)。基线特征见表1，手术变量见表2，IPTW后，绝对标准化平均差异<10%表明两组之间平衡良好。另外，手术后cTn达到峰值的中位天数， 正常组为1.22天(IQR：0.43~3.58)，低BMI组为1.35天(IQR：0.50~3.98)，高BMI组为1.27天(IQR：0.44~3.40)(P=0.61)。高BMI组倾向于更年轻，男性、既往冠心病和术前其他心血管药物治疗的频率较高，急诊手术和全身麻醉的频率较低。中位随访时间为365天(IQR：147-365)。

图1 研究患者选择流程图

BMI表示体重指数；SMCTINCO三星医疗中心肌钙蛋白的非心脏手术。

数据以n(%)表示。ASD定义为平均数的绝对差异除以合并标准差。ASD是三组间两两绝对标准化平均数的平均值，ASD<0.1被认为是三组之间平衡成功的标志。

缩写：ASD，绝对标准化平均差；BMI，体重指数；CRRT，持续肾脏替代治疗；cTn，心肌肌钙蛋白；ECMO，体外膜氧合；IPTW，治疗权重的逆概率；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统。a平均值（±标准差）。b中位数（四分位数范围）。

数据以n(%)表示。ASD定义为平均数的绝对差异除以合并标准差。ASD是三组间两两绝对标准化平均数的平均值，ASD<0.1被认为是三组之间平衡成功的标志。

缩写：ASD，绝对标准化平均差；BMI，体重指数；IPTW，治疗加权的逆概率。

2.2临床结果

5633例患者中，术后1年死亡率为19.2%(1079/5633)。经IPTW调整后，高BMI组1年内死亡率低于正常组(14.8%vs 20.9%；HR：0.75；95%CI，0.66~0.85；P<0.001)，高BMI组和低BMI组相比(14.8%vs 25.6%；HR：0.56；95%CI，0.48~0.66；P<0.001)，见表3。术后第一年高BMI组死亡率无论心血管疾病或非心血管疾病死亡率明显低于正常组，心血管疾病死亡率与正常组比较(3.8%vs 5.7%；HR：0.71；95%CI，0.53-0.96；P=0.01)。非心血管疾病死亡率与正常组比较11.0%vs 15.2%；HR：0.76；95%CI，0.64~0.91；P<0.001)。高BMI组心血管疾病死亡率与低BMI组相比(3.8%vs 8.5%；HR：0.48；95%CI，0.33-0.70；P<0.001）高BMI组非心血管疾病死亡率与低BMI组相比（11.0%vs 17.2；HR：0.60；95%CI，0.47-0.76；P<0.001)，见表3。随访1年的生存曲线如图2所示。高BMI组进一步分为超重和肥胖患者，定义为BMI ≥30 kg/m2。与超重患者相比，肥胖患者的死亡率低于超重患者，但无统计学意义。根据体重指数计算的术后第一年死亡率的危险比如图3所示。

图2 1年内(A)总体死亡、(B)心血管死亡和(C)非心血管死亡的卡普兰-迈耶死亡率曲线。

图3 根据体重指数平滑绘制1年内死亡率的心率

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