经典霍奇金淋巴瘤(classic Hodgkin′s lymphoma, cHL)是起源于B细胞淋巴造血系统的肿瘤，其细胞体积大，呈镜影样，散在分布于反应性细胞中，其中以结节硬化型(nodular sclerosis, NS)最为常见。2017年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)淋巴造血系统肿瘤分类提出了NS的分级。NS分级最早由英国淋巴瘤研究组(British National Lymphoma Investigation, BNLI)提出，将cHL分为NS 1级(NS1)和2级(NS2)。在早期西方人群的研究中，cHL-NS2临床预后明显较cHL-NS1差，美国人群的研究也得到了相似的结论。然而，关于cHL-NS2在我国人群中的病理学特征及临床预后相关研究仍缺乏。本研究中，我们收集了23例cHL-NS2患者的临床病理资料，将同期55例cHL-NS1患者设为对照组，分析cHL-NS2的临床病理特征及预后特点，以提高对该分级的认识。

资料与方法

1．临床资料：

回顾性收集2008年7月至2019年4月于我院治疗的cHL-NS患者(88例)的临床病理资料，按照2017年WHO淋巴造血系统肿瘤诊断标准进行分型和分级，其中10例不符合cHL-NS诊断标准(8例为其他亚型的cHL，1例为介于弥漫性大B细胞淋巴瘤和cHL之间不能分类的B细胞淋巴瘤，1例为不能明确分类的淋巴瘤)。本研究共收集78例cHL-NS患者的临床病理资料，其中cHL-NS2 23例，cHL-NS1 55例。

2．随访：

临床病理资料通过查询病历获得，预后资料通过电话随访获得。采用CT和正电子发射计算机断层扫描检查评价临床疗效，按2014年Lugano会议修订标准进行评价，评价结果为完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、疾病稳定(stable disease, SD)和疾病进展(progressive disease, PD)。无进展生存时间(progression free survival, PFS)定义为自初次治疗之日开始至疾病进展或复发的时间或末次随访时间。本研究随访截至2021年2月28日，cHL-NS1组患者随访时间为4~110个月，中位随访时间为38个月；cHL-NS2组患者随访时间为7~99个月，中位随访时间为32个月。全组患者均获得随访，无失访患者。

3．病理判读：

全组患者的病理结果由专科病理医师按照2017年WHO淋巴造血系统肿瘤诊断标准进行复核。免疫组化采用Envision二步法。免疫组化项目包括CD3(抗体克隆号为SP7)、CD20(抗体克隆号为L26)、PAX5(抗体克隆号为DAK-Pax5)、CD30(抗体克隆号为Ber-H2)、CD15(抗体克隆号为Carb-3)、LCA(抗体克隆号为PD7/26+2B11)、EMA(抗体克隆号为E29)、间变性淋巴瘤激酶(抗体克隆号为D5F3)、CD23(抗体克隆号为SP23)、MUM1(抗体克隆号为MUM1P)及Ki-67(抗体克隆号为MIB-1)。原位杂交项目包括EBER。CD3、CD20、PAX5、LCA、EMA、CD23、MUM1均购自福州迈新生物技术开发有限公司，CD30、CD15、间变性淋巴瘤激酶、EBER购自罗氏诊断产品(上海)有限公司，Ki-67抗体购自基因科技(上海)股份有限公司。部分患者病理行程序性死亡受体配体1(programmed cell death-ligand 1, PD-L1)检测，PD-L1抗体购自丹麦DAKO公司，抗体克隆号为22C3。对于疑难病例和不典型病例，则按鉴别诊断需求加染相关免疫组化。免疫组化阳性对照为扁桃体组织，EBER阳性对照为鼻咽癌组织。

4．统计学方法：

采用R 3.6.3软件进行统计学分析。计数资料的比较采用χ²检验或Fisher精确检验，计量资料采用±s表示，呈正态分布的计量资料的比较采用t检验，非正态分布的年龄组间比较采用Wilcoxon检验，生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制，组间比较采用Log rank检验，单因素和多因素生存分析采用Cox回归模型。检验水准为α＝0.05。

结  果

1．cHL-NS2患者的临床病理特征：

全组78例患者中，cHL-NS2 23例，cHL-NS1 55例。全组患者年龄为15~63岁，中位年龄为31.5岁。cHL-NS2组患者年龄为27~35岁，中位年龄为30岁；cHL-NS1组患者年龄为23~41岁，中位年龄为32岁，差异无统计学意义(P＝0.948)。cHL-NS2组患者肿瘤长径为(5.57±2.60)cm，cHL-NS1组患者肿瘤长径为(5.09±2.50)cm，差异无统计学意义(t＝-0.73，P＝0.467)。两组患者的临床病理特征见表1。

2．cHL-NS2患者病灶病理学特征：

cHL-NS2表现为淋巴结构完全破坏，淋巴结被粗大的胶原分割成结节状，胶原分割的结节内肿瘤细胞丰富，聚集成片，细胞间界限不清，呈合体细胞样，可围绕在坏死病灶周围(图1、图2)；肿瘤细胞体积大，形态多样，包括单核、双核或多核的镜影细胞、陷窝细胞、核固缩的木乃伊样细胞或面包圈样环状核细胞(图3)，周围背景细胞多为小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞等。极少数患者可见肿瘤细胞窦内分布，呈间变细胞样。cHL-NS2患者中，22例表现为合体细胞样，1例表现为间变细胞样，呈窦内分布。cHL-NS2患者出现肿瘤病灶坏死的比例为43.5%(10/23)，高于cHL-NS1组患者(18.2%，10/55)，差异有统计学意义(χ²＝4.20，P＝0.040)。

3．cHL-NS2免疫表型与EBER原位杂交结果：

cHL-NS2患者中，100%(19/19)表达PAX5(弱-中阳性，图4)，100%(23/23)表达CD30(中-强阳性，图5)，100%(19/19)表达MUM1(强阳性)，100%(20/20)表达Ki-67(图6)，82.6%(19/23)表达CD15(图7)，13.6%(3/22)表达CD20(弱阳性，图8)。6例行PD-L1检测的患者中，5例表达PD-L1(图9)，不表达CD3。4.8%(1/21)的患者表达EBER。

4．cHL-NS2治疗及预后：

cHL-NS2组患者中，19例接受3~6个疗程的ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春花碱+达卡巴嗪)化疗，其中10例联合30~45 Gy放疗；3例接受5~6个疗程BEACOPP方案(博来霉素+依托泊苷+多柔比星+环磷酰胺+长春新碱+丙卡巴嗪+泼尼松)化疗，其中2例联合30~40 Gy放疗；1例接受6个疗程的CHEP方案(环磷酰胺+吡柔比星+依托泊苷+地塞米松)联合GDP方案(吉西他滨+顺铂+地塞米松)化疗，并联合45 Gy放疗。cHL-NS2组患者客观缓解率为90.5%(19/21)，其中CR患者12例，PR患者7例。cHL-NS2组中43.5%(10/23)的患者出现疾病进展或复发，高于cHL-NS1组[9.1%(5/55)]，差异有统计学意义(χ²＝8.00，P＝0.005)。

5．预后影响因素分析：

cHL-NS2组患者3年无进展生存率为58.1%，低于cHL-NS1组患者(89.7%，P＝0.002；图10)。全组患者中，未获得CR患者3年无进展生存率为67.1%，低于获得CR患者(92.2%，P＝0.030；图11)。是否CR、NS分级与cHL-NS患者PFS有关(均P<0.05，表2)。多因素分析显示，NS分级和是否CR为PFS独立影响因素(均P<0.05，表3)。

6．cHL-NS2患者中PD-L1阳性表达患者行程序性死亡受体1(programmed cell death-1, PD-1)单抗治疗疗效：

cHL-NS2组患者中，6例行PD-L1检测，PD-L1表达阳性5例，肿瘤细胞阳性率为50%~90%，其中2例进行了二线的PD-1单抗免疫治疗。例1为46岁女性cHL-NS2患者，Ann Arbor分期为ⅡE期，肿瘤细胞PD-L1表达为0，第1次治疗方案为ABVD方案4个周期，疗效评估为PR，第2次治疗方案为PD-1单抗(9次)，疗效评估为CR；例2为30岁男性cHL-NS2患者，Ann Arbor分期为ⅡB期，肿瘤细胞PD-L1表达为90%，第1次治疗方案为ABVD方案4个周期，疗效评估为PD，第2次治疗方案为PD-1单抗(8次)，疗效评估为PR。

讨  论

NS分级最早由BNLI提出，2017年WHO淋巴造血系统肿瘤分类再次提到了该分级系统，并引用BNLI的cHL-NS2诊断标准：(1)>25%的结节出现多形性或网状淋巴细胞耗竭；(2)>80%的结节出现纤维组织细胞样变异型；(3)>25%的结节内出现多量的大而怪异或间变性瘤细胞，并且不伴有淋巴细胞消减。cHL-NS2形态上表现有合体细胞样、间变样和组织细胞样等，因此，cHL-NS2形态上需要与转移癌、间变性大细胞淋巴瘤及组织细胞来源肿瘤相鉴别。

cHL-NS2占总体NS的26%~34%。本研究中，cHL-NS2在同期cHL-NS患者中占29.5%(23/78)，与既往研究一致。cHL-NS2组患者出现肿瘤病灶坏死的比例为43.5%(10/23)，高于cHL-NS1组的18.2%(10/55)，并且肿瘤细胞成片聚集在坏死病灶周围，细胞边界不清，这些结果均提示病灶坏死是cHL-NS2的重要形态学特点。

cHL-NS2临床预后差于cHL-NS1。在ABVD或BEACOPP一线方案治疗下，cHL-NS2患者的3年无进展生存率(58.1%)短于cHL-NS1组患者(89.7%，P＝0.002)，cHL-NS2和治疗后未获得CR为PFS预后差的独立影响因素。有学者对43例合体细胞样亚型的cHL-NS2患者进行分析，结果显示，合体细胞样亚型和未获得CR均为PFS独立预后指标，然而，合体细胞样亚型的cHL-NS2患者与cHL-NS1患者在总生存时间上差异无统计学意义。本研究中，由于随访时间相对较短，患者死亡事件较少，无法进一步行总生存时间的影响因素分析。总之，在ABVD或BEACOPP一线方案治疗下，NS分级在cHL中具有重要的临床预后提示意义。

此外，近年随着新药(如免疫检查点抑制剂等)的推出，进展或复发的霍奇金淋巴瘤患者的疗效也得到很大的提高。中国人群信迪利单抗单臂Ⅱ期临床试验(ORIENT-1)研究结果显示，信迪利单抗治疗难治或复发cHL的客观缓解率达到80.4%，包括34%的CR和46%的PR。中国另一项卡瑞利珠单抗单臂Ⅱ期临床试验治疗难治或复发cHL的研究也显示，卡瑞利珠单抗的客观缓解率也达到76%，包括28%的CR和48%的PR。而本研究中，cHL-NS2组患者中高达43.5%(10/23)的患者出现疾病进展或复发，而进展或复发患者是否也可以从免疫检查点抑制剂(如PD-1单抗)治疗中获益，值得我们进一步研究。本研究中，我们分析了6例进行PD-L1检测的cHL-NS2患者，5例PD-L1表达阳性(肿瘤细胞阳性比例50%~90%)，2例在ABVD一线方案治疗下获得PR和PD，随后又进行PD-1单抗免疫治疗，分别获得CR和PR，提示PD-1单抗免疫治疗在进展或复发的cHL-NS2中也有潜在良好应用前景。

关于cHL-NS2预后差的原因目前仍不明确。cHL-NS2肿瘤细胞数量明显增多，肿瘤负荷明显增大可能是其中原因之一。T细胞异常表达的cHL患者资料中，68%为cHL-NS2，提示cHL-NS2可能存在独特的免疫学表型及信号通路的激活，从而引起肿瘤周围免疫微环境的变化，更容易出现病灶坏死，值得我们进一步深入探讨。

综上所述，cHL-NS2形态学表现为肿瘤细胞数量多，形态表现多样，出现病灶坏死的比例较高；在目前ABVD或BEACOPP一线方案治疗下，cHL-NS2预后较差，为PFS的独立预后指标，应引起临床与病理医师重视，可以有针对性进行早期干预及分层治疗。

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